为贯彻落实锡林郭勒盟行政公署印发《关于加快推进残疾人小康进程的实施办法》的通知（锡署发〔2017〕15号），按照《锡林郭勒盟残疾人精准康复服务行动实施方案》（锡残联办字〔2017〕11号）要求，进一步做好残疾人精准康复服务工作，满足残疾人基本康复服务需求，根据《锡林郭勒盟深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于印发锡林郭勒盟深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》（锡医改办字〔2017〕6号）文件精神，充分发挥基层签约医生的优势，提高家庭医生与残疾人的签约服务比例，制定本实施方案。

一、指导思想

    以建设“健康锡林郭勒”和实现全盟残疾人“人人享有基本康复服务”为目标，在全盟开展家庭医生签约服务残疾人工作，为残疾人提供公平可及的医疗康复服务，为加快推进残疾人小康进程，促进锡林郭勒盟全面建成小康社会提供有力的医疗康复保障。

    二、工作目标

    依托基层医疗康复机构和专业技术人员（以下简称家庭医生），为残疾人提供安全、便捷、有效的基本医疗康复服务和个性化康复服务。到2020年，全盟有康复需求的残疾儿童和持证残疾人与家庭医生签约率达80%以上，接受基本康复服务的比例达80%以上。

三、服务内容

1.家庭健康管理服务。为签约残疾人建立规范的电子健康管理档案，实施动态管理，及时更新完善康复需求等相关信息。通过对签约残疾人状况进行评估，制定有针对性的康复方案和残疾干预措施，因地制宜指导残疾人开展康复服务。

2.基本公共卫生服务。家庭医生优先为签约残疾人提供国家、自治区和盟市、旗县市（区）相关的基本公共卫生服务项目，使残疾人共享基本公共卫生服务优惠政策和经济社会发展成果。

3.蒙医中医康复服务。实行家庭医生团队签约，签约团队中应包括一名蒙医师或中医师，为签约残疾人提供康复服务。

4.开展健康教育活动。家庭医生应充分利用健康讲座、义诊、电视广播、微信等方式开展多种形式的健康科普教育活动，为签约残疾人提供个性化的康复咨询、普及康复知识、传播康复技能、宣传落实精准康复服务工作。

    5.开展上门服务活动。为签约残疾儿童和持证残疾人提供上门服务，特别是为重度残疾人，提供上门访视、家庭医疗、康复、护理等方面的服务。

    6.提供预约转诊服务。签约残疾人可通过预约方式优先获得家庭医生门诊服务。因病情变化需转诊的，可通过家庭医生利用绿色通道优先转诊至相应的医疗、康复服务机构。需转回社区继续康复的，家庭医生应为其提供家庭病床以及社区康复服务。

    家庭医生为签约残疾人提供医疗康复服务，按照相关规定实行无偿服务或有偿服务。

    四、签约要求

    全盟残疾人本着自愿的原则，可就近就便自主选择家庭医生，凭本人《身份证》、《残疾人证》等有效证件与家庭医生签订《协议书》，约定双方享有的权利、承担的义务及其他有关事项。签约医生应是当地注册的全科医生或蒙医中医医师，也可以是具备医疗资质的乡村医生、个体医生等医疗专业技术人员。

    五、工作要求

    各旗县市（区）残联、卫生计生局、要高度重视残疾人家庭医生签约服务工作，认真制定落实本地区残疾人家庭医生签约服务的有关工作和要求。要将残疾人康复服务项目纳入医保报销目录，保障康复服务的连续性。签约服务费用通过医保基金等多渠道解决。各部门要相互配合、统筹协调，加强对此项工作的指导，确保各项家庭医生签约服务残疾人工作顺利进行。

    各旗县市（区）残联要充分发挥基层组织作用，广泛宣传动员，对残疾人的签约意愿进行全面摸底，为残疾人参与家庭医生签约服务提供帮助，引导残疾人就近就便选择卫生服务机构进行签约，并积极协调解决残疾人家庭医生签约服务工作中的具体问题。

    各旗县市（区）卫生计生局要把残疾入所需的康复知识和服务项目作为各级家庭签约医生业务培训的重要内容，认真组织开展康复知识、康复技能、康复评估等方面的学习培训，不断提高家庭签约医生的康复技术能力，并将此项工作列为年度检查考核目标，全面推进残疾人的签约服务工作。